לקוחות יקרים,
לפני מספר שנים כתבתי מאמר בנושא תרופות מחוץ לסל.
טענתי אז, ואני עומד גם היום מאחורי דברי, שסל התרופות הניתן על ידי
המדינה, מהווה פתרון חלקי וזמני ואינו מספק פתרון מלא לצורכי הציבור.
הדרך היחידה להתמודד עם העלויות הגבוהות והאפשרות לאי הכללת תרופות
רבות בסל, מומלצת באמצעות רכישת ביטוחים פרטיים.
עברו מספר שנים וההערכה זו מתחילה להתגשם, חלקית אומנם, אבל
מתחילה, וזה לא טוב!
אני מצרף לעיונכם מאמר בנושא מחירי התרופות אשר מרקיעים שחקים.
המאמר ממש פסימי, טוען שלחברות הביטוח לא תהיה ברירה אלא לבקש
אישור מהפיקוח על הביטוח, לבטל את הכיסוי הניתן לתרופות מחוץ לסל.
אחרת, עלולה להיות סכנה ליציבות חברות הביטוח.
אישית, איני מאמין שחברות הביטוח יוכלו לבטל כיסוי ביטוחי קיים בחוזה.
אם ניקח דוגמא מעולם ביטוחי הסיעוד, הרי חברות הביטוח הפסיקו לשווק
ביטוחים סיעודיים פרטיים חדשים, אך אין פגיעה בלקוחות מבוטחים קיימים.
אני צופה שני תרחישים :
1. מחירי ביטוח התרופות יטפס בעשרות אחוזים.
2. חברות הביטוח עלולות להפסיק לשווק ביטוחים חדשים לתרופות מחוץ לסל.
לסיכום , ממליץ להיערך מבעוד מועד להתממשותם של התרחישים הלל
ולרכוש ביטוח לתרופות מחוץ לסל.
קרדיט לעיתון "עדיף". עיתון זה מופץ לנו סוכני הביטוח ותורם לנו רבות, וכמובן
למחבר המאמר, דניאל דותן.
התרופות היקרות והפוליסות שהופכות להפסדיות: האם ענף ביטוחיהבריאות בדרך לקריסה?
הזינוק בעלויות הטיפולים החדשניים והתקציב המוגבל של סל התרופות הציבורי מעבירים את העול לחברות הביטוח הפרטיות | כעת בכירים בענף ביטוחי הבריאות מזהירים: "יוקר התרופות עלול לגרום לקריסת ביטוחי הבריאות"
הרפואה החדשנית היא מנוע אדיר ממדים התומך באופן חסר תקדים באיכות ובתוחלת החיים האנושית.
תרופות וטיפולים חדשניים מאפשרים להאריך חיים ולטפל במחלות שבעבר נחשבו חשוכות מרפא, אך לצד זאת המחיר הכלכלי של רפואת איכות עדיין גבוה, ובשנים האחרונות הוא מטלטל את ענף ביטוחי הבריאות במידה ניכרת.
תרופות שלא נכנסות לסל הציבורי מגיעות במקרים רבים אל פתחן של חברות הביטוח המסחריות, וככל שעלותן נעשית גבוהה יותר, המחירים נוגסים ברווחיהן של חברות הביטוח. בענף כבר מזהירים כי ללא התערבות נחרצת של רשות שוק ההון, הכיסוי לתרופות מחוץ לסל עלול לאבד את הכדאיות הכלכלית שלו.
כשלחברות הביטוח ייגמר הכסף, מי ישלם על הרפואה של העתיד?
בשיחות שנערכו עם בכירים בענף הביטוח, במסגרת הכנת התוכן לכנס הבריאות השנתי של עדיף, עלתה דאגה מפני התרחבות הפער שבין העלויות הצפויות של תרופות וטיפולים חדשניים לבין היכולת של חברות הביטוח לתמחר את הסיכון לאורך זמן.
אחד הבכירים בענף הדגיש כי ככל שהעלויות ימשיכו לגדול, הכיסוי עלול להפוך למוצר שאינו מייצר תשואה מספקת לבעלי המניות. במצב כזה, לדבריו, "חברות עשויות להחליט שהן מעדיפות להפנות הון ומשאבים לתחומי פעילות אחרים, והסכנה היא שבתוך מספר שנים ענף ביטוחי הבריאות יקרוס".
גורמים בענף הביטוח מצביעים על החרפת הבעיה מול מבטחי המשנה, ומציינים כי הפוליסות הישנות של כיסוי לתרופות מחוץ לסל הפכו להפסדיות עבור המבטחות, בשל קצב יציאת התרופות החדשות והיקרות לשוק והעובדה שמחירי הפוליסות אינם גמישים.
למרות שהתממשותו של התרחיש הזה עדיין רחוק, אי אפשר שלא לשאול מהי מנת חלקה של רשות שוק ההון במיגור, או לחילופין, בסיכויי ההתממשות. כיצד שומרים מצד אחד על כיסוי ביטוחי משמעותי של תרופות שאינן בסל הבריאות עבור המבוטחים, ומצד שני מוודאים שהמוצר נותר כדאי עבור חברות הביטוח?
הרחבת הסל: 650 מיליון שקלים מול צרכים בלתי מוגבלים
בפברואר 2025 הגישה הוועדה הציבורית להרחבת סל שירותי הבריאות את המלצותיה אשר כללו הוספת 117 תרופות וטכנולוגיות לסל. בין היתר המליצה הוועדה להכליל בסל הבריאות תרופות וטכנולוגיות לטיפול במחלות כרוניות ובהן סוכרת, יתר לחץ דם ריאתי, מחלות כליה ועוד. כמו כן תרופות חדשניות לטיפול במחלת הסרטן, וטכנולוגיות לשיפור איכות החיים.
תקציב התרופות החדשות בסל הסתכם ב650- מיליון שקלים בלבד, כאשר על פי הדיווחים בתקשורת, גורמים במערכת הבריאות העריכו שהסכום לא יספיק אל מול קצב החדשנות המואץ של תעשיית הפארמה העולמית, ועלויות העתק של התרופות החדשות.
חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד,1994- מגדיר את השירותים הרפואיים אותם זכאים לקבל מבוטחי קופות החולים בישראל במסגרת הסל. החוק קבע מנגנון המאפשר עדכון, הרחבה ושינוי של סל שירותי הבריאות מעת לעת, בהתאם להתפתחויות טכנולוגיות ובכפוף לסדרי העדיפויות של הממשלה בתקציב המדינה, כמו גם בהתחשב בסך הצרכים, המשאבים ויכולת המימון הנגזרת מהמצב הכלכלי במשק.
השאיפה של משרד הבריאות נותרה כשהייתה – לשמר ולקיים תשתית בריאות רחבה עבור תושבי מדינת ישראל, וליצור סל שירותי בריאות שייתן מענה מאוזן לחברה בכללותה – תוך הקצאת המשאבים המוגבלים באופן היעיל ביותר. כך, למרות שאלפי תרופות כלולות כיום בסל, ישנן רבות אחרות, ויקרות במיוחד, שאינן כלולות. כאן נכנסות לתמונה חברות הביטוח המסחריות, המציעות פוליסות ביטוחי בריאות הכוללות כיסויים גם לתרופות שאינן בסל.
מיליארדים על הנייר, תקציב מוגבל בפועל: כך עובד מנגנון הרחבת סל התרופות
תהליך העבודה של הרחבת סל שירותי הבריאות הוא מרוץ שנתי מורכב אשר נועד לאזן בין קדמה רפואית למגבלות התקציב. התהליך נפתח מדי שנה ב'קול קורא' להגשת בקשות להכללת טכנולוגיות ותרופות חדשות, אותו מפיץ משרד הבריאות לגורמים במערכת הבריאות, חברות פארמה, עמותות, חולים וגורמים נוספים.
בכל שנה מוגשות בקשות לכ400- טכנולוגיות רפואיות שונות, הכוללות תרופות, אביזרים, ציוד רפואי ופרוצדורות. העבודה המקצועית, לאחר ריכוז הפניות, כוללת הערכה רפואית המבוססת על בטיחות ויעילות, הערכה אפידמיולוגית של היקף החולים, ניתוח צרכים, סקירת הניסיון המצטבר, הערכה כלכלית של הוספת הטכנולוגיה, והתייחסות להיבטים חברתיים ומשפטיים.
בשל אילוצי התקציב, הוועדה נדרשת לתעדף ולדרג את התרופות והטכנולוגיות בקטגוריות דירוג קפדניות. התהליך מתאפיין בדילמות אתיות וכלכליות מורכבות, שכן כל טכנולוגיה המגיעה לקו הסיום היא בעלת חשיבות רפואית, אך המשאבים המוגבלים אינם מאפשרים להכניס את כולן.
התייקרות מחירי התרופות משליכה על כדאיות המבטחים,
על פי נתוני הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, 43% מהציבור בקרב בני 20 ומעלה מחזיקים בביטוח בריאות פרטי שלא במסגרת קופת חולים (נכון לשנת 2023).
בחודש מאי אשתקד, על פי הדיווחים בתקשורת, פנו נציגי חברות הביטוח המספקות ביטוחי בריאות אל רשות שוק ההון בבקשה לשנות את התנאים בכיסוי הביטוחי לתרופות מחוץ לסל. החברות ביקשו מהממונה עמית גל להחריג חלק ניכר מתרופות אלו, או לחילופין לצמצם את הכיסוי שהן מעניקות מ3- מיליון שקלים בשנה ל1- מיליון שקלים בלבד.
הרקע לדרישות הוא העלייה הדרמטית במחיריהן של תרופות חדשות וביולוגיות, שחלקן עולות עשרות ואף מאות אלפי שקלים לטיפול בודד. המבטחות טוענות להפסדים כבדים וגדלים בתחום כיסוי התרופות, ומזהירות שאם לא יחול שינוי – הן עלולות להפסיק לבטח תחום זה לחלוטין.
מהדיווח עולה כי רשות שוק ההון, בתגובה, ביקשה מחברות הביטוח את הנתונים על היקפי ההפסדים בתחום. בנוסף, קיימה הרשות דיון בתחילת השנה עם איגוד חברות הביטוח בנוגע למצב ביטוחי התרופות.
הרשות מצדה ניצבת במלכוד: מצד אחד, עליה להגן על צרכני הביטוח, ומאידך לשמור על יציבות השוק הפיננסי. כדי להבין את משמעות ההתפתחות הזו, חשוב לבחון את הנתונים מאחורי הקלעים ולנתח מה צפוי למבוטחים בתקופה הקרובה.
בדוח מגמות וסיכונים בשוק שפרסמה רשות שוק ההון, היא ציינה כי עלייה של 5% בשיעור התחלואה מקטינה בממוצע את יחס כושר הפירעון הכלכלי של חברות הביטוח ב9- נקודות אחוז, כאשר ההשפעה על חמש החברות הגדולות דרמטית עוד יותר ומגיעה ל.16%-
מרשות שוק ההון נמסר בתגובה: "כלל פוליסות הביטוח בתחומים השונים נבחנות מעת לעת בידי הרשות. אולם, בניגוד לנטען, הרשות מעולם לא קיבלה פניה מחברות הביטוח לגבי שינוי תנאי הפוליסה של ביטוח התרופות וממילא אין בכוונתה לערוך שינויים כאלה בעת הנוכחית".
