תודה גדולה לעורך הדין חיים קליר, עורך דין המייצג אך ורק מבוטחים ונפגעים בתביעות ביטוח ונזיקין (כלומר אינו מייצג חברות ביטוח).
מאמרים מעניינים נוספים של משרד קליר ניתן למצוא באתר:
לקוחות יקרים
לפני קרוב לשנה, ב 1/6/24נכנסו תקנות חדשות בנושא ביטוחי בריאות.
אזכיר לכם על מה מדובר :
בהתאם לתקנות אלו, כל מבוטח בביטוח בריאות, בפוליסה הכוללת בתוכה פרק "ניתוחים מהשקל הראשון",
יעבר באופן אוטומטי למסלול שנקרא "משלים שב"ן". כיסוי ביטחי מוזל. ברם, מחייב את המבוטח לפנות לקופת
החולים בה הוא מבוטח, ורק לאחר מכן, באם לא יתקיימו תנאים מסוימים, יוכל לפנות לחברת הביטוח המבטחת אותו ישירות ולבקש אישור לניתוח אותו עליו לעבור.
בשנה שעברה משרדנו הוציא דיוור לכל מבוטחינו, הצפנו את הנושא, עדכנו ואפשרנו לכל מבוטח לבחור
בין "ניתוחים מהשקל הראשון" ו"משלים שב"ן".
בהתאם לתקנות אלו, ניתנת לכל מבוטח שלא הגיב, וכאמור עבר למסלול המוזל,
לחזור למסלול היקר יותר "ניתוחים מהשקל הראשון", ללא הצהרת בריאות. עם זאת,
הוא יצטרך לשלם את הפרש המחיר שנה אחורה. מדובר בהוצאה של כ 1,000 ₪ ויותר לבוגרים, קצת פחות לילדים.
"שנת החסד" עומדת לחלוף, ולכן, כל מי שמעוניין לחזור למסלול היקר יותר,
מתבקש לצור עמנו קשר ולחתום על המסמכים המתאימים.
אני מצרף לעיונכם את כל החומר שהעלה בעניין זה בשנה שעברה.
בברכה, גיורא קרן וצוות המשרד
לקוחות יקרים,
אני מצרף לעיונכם כתבה שהורדתי מאתר "פסק דין".
נושא הכתבה, ההרעה הצפויה בביטוחים הסיעודיים באמצעות קופות החולים.
אקדים ואוסיף כמה מילים:
החיים הולכים ונהיים "ארוכים" יותר. תוחלת החיים גדלה, מחלות רבות שהביאו עימן מוות בעבר,
נעלמו או הפכו למחלות כרוניות שבמילים אחרות, בחלק מהמקרים, אנשים חיים, סיעודיים, אבל חיים שנים נוספות.
התוצאה, הוצאה כספית גבוהה ביותר על מנת להעניק לאדם איכות חיים סבירה עד לסיום חייו.
כשמכפילים הוצאה זו ב"תוספת חודשי חיים" , מתקבלים סכומי כסף בלתי נתפסים. הביטוח הלאומי,
אפילו תקציב המדינה לא יכולים לשאת זאת.
וכאן נכנסות לתמונה חברות הביטוח המבטחות ציבור מבוטחים בפוליסות פרטיות,
וקופות החולים המבטחות ביטוח קולקטיבי.
לא אפרט את ההבדלים, רק אציין שמבוטחים בביטוחים פרטיים דרך חברות ביטוח,
נמצאים בחוזה ביטוחי! המשמעות היא שחברת הביטוח לא יכולה לבטל את הפוליסה, ותצטרך לעמוד בתנאיו.
מצד שני, חברות הביטוח הפסיקו לשווק ביטוחים פרטיים לפני כמה שנים, זאת מכיוון שצפו את התארכות תוחלת החיים,
והבינו שביטוח סיעודי עלול למוטט אותן כלכלית, בעיקר בעתיד הרחוק.
לעומת זאת, קופות החולים שיווקו ביטוחים מסוג אחר. ביטוחים אלו היו זולים ביחס לכל ביטוח פרטי,
אלא שהם היו חשופים לשינויים בתוחלת החיים. באופן מעשי, מה שקרה זה ש"הקופה מתרוקנת"!!!
לקופות אין יותר כסף לשלם למבוטחים הסיעודיים שלהם. על מנת לא להגיע למצב של קופה ריקה בעתיד,
מחירי הביטוח יעלו, והתנאים יורעו. וזה עוד לא סוף פסוק.
המסקנה הפרטית שלי, לה אני מטיף כבר שנים היא, לחסוך לעתיד הרחוק, לא לבזבז את כספי קרנות ההשתלמות,
לשמור אותן לזקנה, לתגבור הפנסיה או ההוצאה הסיעודית, כי איש מאיתנו לא יודע מה מצפה לו.
אוסיף עוד משפט קצר, לבעלי הזיכרון הארוך. ב 25/4/22 פרסמתי מאמר שכותרתו "הבלוף הגדול של הביטוח הסיעודי"
מאמר שהתבסס על כתבה בעתון המקצועי של לשכת סוכני הביטוח. לצערי, מחברי המאמר לא טעו!
שלכם, גיורא וצוות המשרד
קרדיט לעורכת הדין סיגל רייך – הלל שכתבה את המאמר למגזין "פסק דין".
לקוחות יקרים,
בשנת 2019, חברות הביטוח הישראליות הפסיקו למכור ביטוחי סיעודי ,
זאת כיוון שלטענתן, הביטוח הפסדי, תוחלת החיים מתארכת והן אינן מסוגלות לתמחר את הסיכון.
והרי מדובר בסיכון שיכול לקרות גם בעוד 60 או 80 שנה.
עכשיו מתברר שגם הביטוח הסיעודי האחרון בשוק, זה שנמכר אך ורק לחברי קופות החולים, נמצא בסכנה.
כלומר, מי שיזדקק, עלול למצוא עצמו ללא ביטוח זה, ביטוח שלעיתים שילם עבורו עשרות שנים.
לצערי, אין לי פתרון לסוגיה זו, כנראה גם לא לממשלה.
למעשה, המצב שעלול להיווצר זה שאדם המגיע לפנסיה, ואח"כ חלילה נהיה סיעודי, הכנסתו לא תספיק לו,
והוא יהיה תלוי בחסדי המדינה (שכאמור לא מסוגלת להתמודד עם הבעיה), בהמשך תלוי בבני משפחתו.
הדרך האחת והיחידה לנסות לדאוג לעתיד הרחוק, זה לייעד חלק מתקציב החסכון המשפחתי,
ולא להוציא חסכונות אלו בשום פנים ואופן.
אני יודע שקל לכתוב, קשה לממש. אבל זה מה יש!
ויש עוד דרך: לרוב ציבור העובדים (גם עצמאים), יש קרן השתלמות. למיטב ידיעתי,
זו המצאה עולמית וקיימת רק בישראל, איך לחסוך כסף על חשבון מס הכנסה (זאת הרי הוצאה מוכרת למעסיק או לעצמאי,
ופטורה ממס בתום 6 שנות חסכון).
חלק מהציבור מושך מידי 6 שנים את הכסף, מחליף מכונית, מטבח,
טיול בר מצווה, לא חשוב מה.
כסף זה חייב להישמר לזקנה!!!
לא למשוך בשום פנים ואופן! את כספי קרנות השתלמות ניתן להפקיד בבוא היום בקרן הפנסיה, ובכך להגדיל את הפנסיה משמעותית.
קרדיט ותודה לאתר Ice.
מכרז הענק קורס: כללית לא מצליחה למשוך חברות ביטוח
המכרז של קופת חולים כללית לתפעול ביטוחי הסיעוד של חבריה לא גרף אפילו
הצעה אחת מצד אף אחד מחברות הביטוח בישראל, ניסיונות קודמים לפתור את המשבר,
כגון הפחתת הפיצוי החודשי למבוטחים והעלאת הפרמיות, הוכחו כפתרונות זמניים בלבד.
לקוחות יקרים,
בשבוע שעבר פרסמתי מאמר המתייחס לחשיבות ביטוח צד שלישי כשיש כלבים בבית המבוטחים,
דגש על כלבים מסוכנים.
זכיתי ללא מעט תגובות, בין השאר לקוח וותיק שלח לי מאמר שפורסם באוגוסט השנה
במגזין Ynet ע"י העיתונאי ליאור אל חי.
אני מצרף את המאמר לעיונכם. מתברר שיש לא מעט מקרים של אירועי פגיעה ונשיכה מכלבים,
הנגרמים בעקבות אי עמידה בדרישות החוק .
קצר ומעניין.
קרדיט לעיתון האינטרנטי Ynet ולליאור אל חי.
שלכם, גיורא וצוות המשרד
כיוון שאנחנו נתקלים בלקוחות רבים המגיעים לגיל פרישה, והפנסיה שיקבלו
נמוכה מידי, לעומת לקוחות הנשארים עם עודפים, החלטנו, שמשרדנו אינו משווק
שום מוצר שאינו מפוקח (על ידי המפקח על הביטוח), מוכר ורצוי גם וותיק.
משרדנו עובד אך ורק עם חברות ביטוח ישראליות, ובתי השקעות מוכרים
ומפוקחים על ידי הרשויות בישראל, לדוגמא אלטשולר שחם, מיטב דש, מור, אנליסט.
כסוכני ביטוח החשים אחריות לכספי הלקוחות, אנחנו גם ממליצים לא לקחת
הלוואות, אלא במקרים חריגים.
שלכם,
גיורא וצוות המשרד
לקוחות יקרים,
שוב, אנחנו למדים מפסקי דין שאת חלקם רצוי שכולנו נבין, נפנים ונפעל בהתאם.
והפעם פסק דין בעניין "כלבים מסוכנים".
לפני כן, סקירה קצרה בנושא ביטוח צד שלישי לבעלי כלבים בכלל, וכלבים שבהגדרתם הם "כלבים מסוכנים".
ביטוח דירה כולל (ברוב חברות הביטוח) ביטוח צד שלישי.
בביטוח זה כלול לרוב כיסוי ביטוחי למקרה בו כלב יפגע באדם או רכוש.
לא מדובר רק בנשיכה, מי שנבהל מהכלב ונופל, ויכול להוכיח רשלנות של בעל הכלב, התוצאה יכולה להיות
לא נעימה מבחינת הוצאות ופיצויים לנפגע.
על מנת שהביטוח יהיה בתוקף, על בעלים של כלב לפעול לפי החוק! רישום, חיסונים, יציאה מהבית עם קולר
וזמם, וכנראה עוד הנחיות, שלא אנחנו הכתובת להן.
לכל חברת ביטוח התניות והגבלות משלה.
סכומי הביטוח משתנים מחברה לחברה, ובהרחבה ל"ביטוח צד שלישי לכלבים מסוכנים", יש חברות שכלל
אינן מבטחות, ויש חברות בהן הכיסוי הביטוחי נמוך במיוחד.
הגורם האחראי לחוק, תנאיו ואכיפתו, זה משרד החקלאות, תחתיו פועל השירות הווטרינרי. באתר
האינטרנט של המשרד, ניתן למצוא את כל המידע.
כל מי שיש לו כלב, מומלץ בחום שיפעל על פי הוראות החוק, ואם מדובר ב"כלבים מסוכנים", עדיף
שיידע את משרדנו, על מנת שנתאים לו את הכיסוי הביטוחי.
ולעניין פסק הדין. שווה לקרוא, ואני אתמצת.
בית המשפט המחוזי בת"א קבע שגם כלבים מעורבים עם "כלבים מסוכנים", יפלו תחת הגדרה זו.
במילים אחרות, מי שרכש ביטוח דירה, ביטוח הכולל פרק צד שלישי כמקובל, אבל חברת הביטוח שבה בוטח,
החריגה "כלבים מסוכנים", למעשה החריגה גם כלבים מעורבים עם "כלב מסוכן"!
ובמילים עממיות, הביטוח לא יפצה!!!
כסוכן ביטוח למדתי מפסק דין זה משהו חדש, ואני מקווה שגם מי שמחזיק בכלב, שיש בו "קצת" מ"כלב מסוכן",
יפנים ויפעל בהתאם.
קרדיט לעיתון "פוליסה" במסגרתו המאמר פורסם, ותודה גדולה לעורך הדין ג'ון גבע, אחד מעורכי הדין היועצים לנו,
סוכני הביטוח, אשר ממנו למדתי באין ספור הרצאות מרתקות ופסקי דין מעניינים, דברי חוכמה, שעדיף ללמוד ולדעת לפני,
ואז לא נכנסים לבעיה, במקום לחפש עורך דין שיוציא אותך ממנה.
שלכם, גיורא קרן וצוות המשרד
לקוחות יקרים,
תראו כמה מצלמה ברכב חשובה!
לצורך תיאור המצב, מצורפת תמונה שקבלנו ממי שנפגע, לכאורה, ולמחרת סרטון של מבוטחנו, והנה הסיפור:
קבלנו דיווח ממבוטח וותיק שלנו על תאונה בה היה מעורב.
כמקובל, ביקשנו מסמכים, וכיוון שהרכב לא היה כשיר לנסיעה, דאגנו שייגרר למוסך להמשך טיפול.
למחרת, קבלנו פנייה מאחת מחברות הביטוח, לדבריהם, רכב מבוטחנו פגע מאחור במכונית אחת
(סיאט לבנה שנראית בתמונה) והיא נהדפה על הרכב שנראה עם הסולם על הגג. והם מבקשים
הסכמה לתקן את הרכב על חשבון הביטוח של מבוטחנו.
מהתמונה המצורפת, ברור לחלוטין שמבוטחנו אשם, זה גם מה שאמרתי לו.
המבוטח שלנו התעקש וטען שהתמונה אינה מייצגת את המציאות. לדבריו, יש לו מצלמת דרך,
הוא יגיע לרכבו (שאגב נהרס לחלוטין), יוריד את הסרטון ויעביר אלינו לעיון.
בינתיים, חברת הביטוח של "הרכב הנפגע" לוחצת שמבוטחנו ייקח אחריות.
והנה, הסרטון הגיע.
כאשר מסתכלים בסרטון, המצב לחלוטין הפוך. מי שאשם זה אותו רכב עם הסולם על גגו.
התמונה, שלכאורה הציגה אותו כראשון, כלומר זה שפגעו בו מאחור, ממש אינה נכונה.
מה שקרה זה שהתמונה מייצגת את הרכבים שנעמדו זה אחרי זה אחרי התרחשות האירוע.
למעשה, הוא זה שסטה באופן פתאומי מנתיבו, זאת על מנת לא לפגוע באוטובוס, פגע ברכב הסיאט שהיה לפניו.
מבוטחנו שהיה במסלול נסיעה כחוק, לא היה מסוגל לצפות אירוע פתאומי כזה. כמובן, שגם לא היה זמן לבלום,
והוא אומנם פגע, אך אינו אשם!
סוף סיפור, מהאשמת מבוטחנו שפגע בשתי מכוניות באשמתו, התברר שמי שגרם לכל האירוע הזה היה הרכב עם הסולם.
ובצד הכספי, מבוטחנו יקבל את מלוא הפיצוי על רכבו שנהרס לחלוטין מגורם התאונה, ומדובר בהרבה מאוד כסף.
גיורא קרן וצוות המשרד
לקוחות יקרים,
בימים האחרונים, חלק מהמבוטחים בביטוחי בריאות פרטיים, שביטוח הבריאות
שלהם התחיל אחרי 1/2/2016, קבלו הודעה מחברת הביטוח על שינוי במבנה
הביטוח, עם הצעה להישאר במבנה הישן, או לעבור לביטוח החדש.
אסביר, אבל לפני כן הקדמה, זאת לצורך הבנת הסיפור כולו.
בישראל קיימים שלושה רבדים של ביטוח בריאות:
1.ביטוח הבריאות הממלכתי, כל אזרח חבר באחת מקופות החולים וזכאי לקבל את השירות המיטבי שהמדינה מסוגלת להעניק.
הרעיון הוא שכולם שווים. לדוגמה: כל אזרח הזקוק לניתוח, יקבל את המגיע לו בבי"ח, ללא יכולת לבחור את המועד ואת המנתח הערה מודגשת זו חשובה מאוד, ועוד אחזור לזה.
2 .שרותי בריאות נוספים, או בשמם המקוצר "שב"ן". מונח זה מוכר לציבור בשמות שונים כגון : משלים, מושלם, מכבי זהב, פלטינום ועוד שלל שמות, כל קופה והמותג אותו היא משווקת.
הרעיון בשב"ן הוא קיצור תורים והיכולת לבחור את המנתח!
בחיי היומיום, כל אדם הזקוק לטיפול רפואי מורכב יותר מאשר כאבים בגרון, ירצה לקבל את השירות הכי מהיר, והרופא הטוב ביותר.
החברות בשב"ן עולה כסף, וזה כמובן מעבר למחיר אותו משלם כל אזרח דרך הביטוח הלאומי לקופה בה הוא חבר.
3.ביטוחים פרטיים באמצעות חברות ביטוח. קיימים מסלולים שונים ומגוון כיסויים רחב במיוחד. אתמקד אך ורק בפרק הניתוחים, שם מתחוללת המהפכה.
פרק הניתוחים בפוליסות הביטוח הפרטיות נחלק לשני סוגים:
"ניתוחים מהשקל הראשון", כלומר חברת הביטוח תשלם את עלות הניתוח והאשפוז לפי בחירת המבוטח ללא כל השתתפות מכיסו.
ביטוח "משלים שב"ן". בביטוח מסוג זה, שהוא זול יותר, על המבוטח למצות בתחילה את הטיפול או הניתוח דרך השב"ן, ורק אם אין ביכולת השב"ן לספק את השירות, המבוטח יפנה לחברת הביטוח.
עד כאן ההסבר בקצרה.
מה שקרה מכאן והלאה, זה שחברות הביטוח פיתחו פרקטיקות על מנת להביא את החולה לקבל את הטיפול הרפואי דרך השב"ן, ובזאת הם חסכו את ההוצאה שלהם. לדוגמא, בחלק מפוליסות "שקל ראשון", קיים מנגנון, לפיו אדם העובר ניתוח כלשהו שלא דרך חברת הביטוח, יקבל חזרה מחברת הביטוח מחצית מעלות שכר מנתח. ויש דוגמאות ושיטות נוספות.
הדבר הביא את חברות הביטוח לעסוק בלדחוף את המבוטחים לקבלת שירות דרך השב"ן, במקום על חשבונם. ברם, לא די בכך, על המערכת הציבורית נוצרו לחצים ועומסים שלא היו צריכים להיות, אילו כל הטיפול בחולים היה מתנהל כראוי.
וכאן מתחילה האפליה (מסיבות כלכליות) נוצר מצב לפיו בעלי היכולת הצטרפו לשב"ן, ואף עלו מדרגה נוספת ורכשו ביטוחים פרטיים, וכך נוצרה רפואה לעניים ורפואה לעשירים, עקרון בלתי נסבל ולא הוגן.
הפיקוח על הביטוח ומשרד הבריאות החליטו לשים סוף לסיפור הזה.
ובכן, מה השתנה ?
חברות הביטוח קיבלו הנחייה להמיר את כל הפוליסות שתאריך תחילתן כאמור מ 1/2/16, והם ניתוחי שקל ראשון, למסלול ביטוח שב"ן. במילים אחרות, איכות הביטוח תרד, אגב, כך גם המחיר.
לכל מבוטח שהביטוח שלו התחיל כאמור אחרי 1/2/2016, והיה מבוטח בביטוח מהשקל הראשון, והחליט להמשיך בביטוח זה, יכול להודיע על כך לחברת הביטוח באמצעות הסוכן, והביטוח שלו יישאר כפי שהיה.
עם זאת, מחיר הביטוח יתייקר!!! בכמה ? כ 20% !
אדגיש שוב, ההתייקרות חלה אך ורק על רכיב הניתוחים, לא על כל הביטוח. מכיוון שמחיר הביטוח מתייקר עם הגיל, ניסינו להגיע לממוצע ההתייקרות. ביצענו סימולציות במשרד, ומצאנו שההתייקרות הממוצעת למבוטחי שקל ראשון תהיה בשיעור של כ-9% על כל הפוליסה כולה.
כאמור, הרעיון הוא שוויון , אהה, כמעט שכחתי! מי שמבוטח בביטוח שקל ראשון, יוכל לעבור את הניתוח לו הוא זקוק, (כמובן בהתאם לתנאי הפוליסה), מבלי להזדקק לשרותי השב"ן, או במילים אחרות, לא לעמוד ולהמתין לתורים האדירים שיתפתחו למבוטחי השב"ן,
שהרי גם ברפואה שוויונית כל אחד רוצה להיות ראשון!
כל מבוטח יחליט לעצמו כמובן, וכל מי שבוחר להישאר באופציית ניתוחי שקל ראשון, ישיב לנו במענה לדיוור זה, ואנחנו נחזור אליו.
כמה הערות לקראת הסוף:
1.מייל זה אינו מתייחס לרוב רובם של המבוטחים בביטוחים קבוצתיים דרך מקום העבודה, שכן רובם מבוטחים ממילא בביטוח משלים שב"ן.
2.בכל מקרה, תנאי הביטוח והוראות הפיקוח הם הם הקובעים. כל מבוטח והתנאים בחברת הביטוח בה הוא מבוטח.
3.המעבר לניתוחי "שקל ראשון" יתבצעו באמצעות משרדנו. כל מבוטח שלו ביטוח העומד בתנאים קבל כבר מכתב עם הסבר, ומי שבוחר שלא לעבור לביטוח שב"ן,
מתבקש לצור עימנו קשר ואנחנו נטפל בנושא.
שלכם,
גיורא קרן וצוות המשרד
לפני כשלושה שבועות כתבתי על המהפכה בעולם ביטוחי הבריאות שנכנסה כידוע לתוקף ב 01/06/2024.
קבלתי הערות ולקוחות התקשרו ושאלו שאלות בנושא.
לא מעט מבוטחים שואלים עצמם האם יש טעם לשלם יותר,
ולהיות מבוטחים משקל ראשון .
מצד שני, כל העת מתפרסמים מאמרים של מומחים שונים בענף,
יש כאלה שהם בעד, יש כמובן נגד.
אני מצרף לעיונכם את מאמרו של דר' אודי פרישמן שהופיע במגזין "פוליסה", מגזין המתמחה בעולם הביטוח.
את דר' פרישמן אני מכיר אישית, ניסיונו, תפקידיו הרבים והמגוונים במערכות הפרטיות והציבוריות,
הקנו לו שם של בעל מקצוע מן השורה הראשונה.
שווה לקרוא.
קרדיט לדר' אודי פרישמן ולעיתון "פוליסה".
שלכם,
גיורא וצוות המשרד