לקוחות יקרים,
בימים האחרונים, חלק מהמבוטחים בביטוחי בריאות פרטיים, שביטוח הבריאות
שלהם התחיל אחרי 1/2/2016, קבלו הודעה מחברת הביטוח על שינוי במבנה
הביטוח, עם הצעה להישאר במבנה הישן, או לעבור לביטוח החדש.
אסביר, אבל לפני כן הקדמה, זאת לצורך הבנת הסיפור כולו.
בישראל קיימים שלושה רבדים של ביטוח בריאות:
1.ביטוח הבריאות הממלכתי, כל אזרח חבר באחת מקופות החולים וזכאי לקבל את השירות המיטבי שהמדינה מסוגלת להעניק.
הרעיון הוא שכולם שווים. לדוגמה: כל אזרח הזקוק לניתוח, יקבל את המגיע לו בבי"ח, ללא יכולת לבחור את המועד ואת המנתח הערה מודגשת זו חשובה מאוד, ועוד אחזור לזה.
2 .שרותי בריאות נוספים, או בשמם המקוצר "שב"ן". מונח זה מוכר לציבור בשמות שונים כגון : משלים, מושלם, מכבי זהב, פלטינום ועוד שלל שמות, כל קופה והמותג אותו היא משווקת.
הרעיון בשב"ן הוא קיצור תורים והיכולת לבחור את המנתח!
בחיי היומיום, כל אדם הזקוק לטיפול רפואי מורכב יותר מאשר כאבים בגרון, ירצה לקבל את השירות הכי מהיר, והרופא הטוב ביותר.
החברות בשב"ן עולה כסף, וזה כמובן מעבר למחיר אותו משלם כל אזרח דרך הביטוח הלאומי לקופה בה הוא חבר.
3.ביטוחים פרטיים באמצעות חברות ביטוח. קיימים מסלולים שונים ומגוון כיסויים רחב במיוחד. אתמקד אך ורק בפרק הניתוחים, שם מתחוללת המהפכה.
פרק הניתוחים בפוליסות הביטוח הפרטיות נחלק לשני סוגים:
"ניתוחים מהשקל הראשון", כלומר חברת הביטוח תשלם את עלות הניתוח והאשפוז לפי בחירת המבוטח ללא כל השתתפות מכיסו.
ביטוח "משלים שב"ן". בביטוח מסוג זה, שהוא זול יותר, על המבוטח למצות בתחילה את הטיפול או הניתוח דרך השב"ן, ורק אם אין ביכולת השב"ן לספק את השירות, המבוטח יפנה לחברת הביטוח.
עד כאן ההסבר בקצרה.
מה שקרה מכאן והלאה, זה שחברות הביטוח פיתחו פרקטיקות על מנת להביא את החולה לקבל את הטיפול הרפואי דרך השב"ן, ובזאת הם חסכו את ההוצאה שלהם. לדוגמא, בחלק מפוליסות "שקל ראשון", קיים מנגנון, לפיו אדם העובר ניתוח כלשהו שלא דרך חברת הביטוח, יקבל חזרה מחברת הביטוח מחצית מעלות שכר מנתח. ויש דוגמאות ושיטות נוספות.
הדבר הביא את חברות הביטוח לעסוק בלדחוף את המבוטחים לקבלת שירות דרך השב"ן, במקום על חשבונם. ברם, לא די בכך, על המערכת הציבורית נוצרו לחצים ועומסים שלא היו צריכים להיות, אילו כל הטיפול בחולים היה מתנהל כראוי.
וכאן מתחילה האפליה (מסיבות כלכליות) נוצר מצב לפיו בעלי היכולת הצטרפו לשב"ן, ואף עלו מדרגה נוספת ורכשו ביטוחים פרטיים, וכך נוצרה רפואה לעניים ורפואה לעשירים, עקרון בלתי נסבל ולא הוגן.
הפיקוח על הביטוח ומשרד הבריאות החליטו לשים סוף לסיפור הזה.
ובכן, מה השתנה ?
חברות הביטוח קיבלו הנחייה להמיר את כל הפוליסות שתאריך תחילתן כאמור מ 1/2/16, והם ניתוחי שקל ראשון, למסלול ביטוח שב"ן. במילים אחרות, איכות הביטוח תרד, אגב, כך גם המחיר.
לכל מבוטח שהביטוח שלו התחיל כאמור אחרי 1/2/2016, והיה מבוטח בביטוח מהשקל הראשון, והחליט להמשיך בביטוח זה, יכול להודיע על כך לחברת הביטוח באמצעות הסוכן, והביטוח שלו יישאר כפי שהיה.
עם זאת, מחיר הביטוח יתייקר!!! בכמה ? כ 20% !
אדגיש שוב, ההתייקרות חלה אך ורק על רכיב הניתוחים, לא על כל הביטוח. מכיוון שמחיר הביטוח מתייקר עם הגיל, ניסינו להגיע לממוצע ההתייקרות. ביצענו סימולציות במשרד, ומצאנו שההתייקרות הממוצעת למבוטחי שקל ראשון תהיה בשיעור של כ-9% על כל הפוליסה כולה.
כאמור, הרעיון הוא שוויון , אהה, כמעט שכחתי! מי שמבוטח בביטוח שקל ראשון, יוכל לעבור את הניתוח לו הוא זקוק, (כמובן בהתאם לתנאי הפוליסה), מבלי להזדקק לשרותי השב"ן, או במילים אחרות, לא לעמוד ולהמתין לתורים האדירים שיתפתחו למבוטחי השב"ן,
שהרי גם ברפואה שוויונית כל אחד רוצה להיות ראשון!
כל מבוטח יחליט לעצמו כמובן, וכל מי שבוחר להישאר באופציית ניתוחי שקל ראשון, ישיב לנו במענה לדיוור זה, ואנחנו נחזור אליו.
כמה הערות לקראת הסוף:
1.מייל זה אינו מתייחס לרוב רובם של המבוטחים בביטוחים קבוצתיים דרך מקום העבודה, שכן רובם מבוטחים ממילא בביטוח משלים שב"ן.
2.בכל מקרה, תנאי הביטוח והוראות הפיקוח הם הם הקובעים. כל מבוטח והתנאים בחברת הביטוח בה הוא מבוטח.
3.המעבר לניתוחי "שקל ראשון" יתבצעו באמצעות משרדנו. כל מבוטח שלו ביטוח העומד בתנאים קבל כבר מכתב עם הסבר, ומי שבוחר שלא לעבור לביטוח שב"ן,
מתבקש לצור עימנו קשר ואנחנו נטפל בנושא.
שלכם,
גיורא קרן וצוות המשרד
